Anotação de Enfermagem Admissão

Se tem uma coisa que o enfermeiro não pode ignorar é a importância de uma boa anotação de enfermagem, não é verdade?

Existem vários tipos de anotações em enfermagem e uma delas é a Admissão, vamos entender melhor?

O que é admissão de paciente?

A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço de saúde para ocupar um leito com a finalidade de se submeter a tratamento clínico, cirúrgico e/ou realização de procedimentos especiais.

Nestes casos a equipe de enfermagem tem um papel de extrema relevância para o paciente.

É a equipe de enfermagem, juntamente como outros profissionais de saúde, que é responsável por acompanhar o paciente durante as primeiras 24 horas.

Na etapa de admissão cabe ao enfermeiro realizar a anotação de enfermagem.

Neste artigo você vai saber mais sobre o que é anotação de enfermagem e a sua importância.

Saiba agora qual é o passo a passo para Anotação de Enfermagem na Admissão.

10 Passos para Anotação de Enfermagem Admissão

Os 10 Passos para anotação de Enfermagem na Admissão compreendem os seguintes pontos:

1) Procedência;

2) Descrever a pessoa que o trouxe ao hospital (familiares, policial, populares, amigos);

3) Permanência de acompanhante (identificar o acompanhante em: mãe, pai, irmão, filhos, amigo etc);

4) Condições gerais de entrada (estado geral, presença de lesões, hematomas, condições de locomoção, queixas, sangramento);

5) Presença de vícios (etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas): descrever a substância e a quantidade utilizada;

6) Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência;

7) Alergia: identificar a substância ou produto (medicamento material, etc);

8) Sinais vitais: PA, pulso, temperatura, respiração e dor (inserir os valores mensurados);

9) Pertences: (identificar os pertences em impresso próprio e registrar em caso de devolução à família/acompanhante ou entregar no setor de guarda de pertences). Identificar o nome do familiar;

10) Orientações realizadas (normas institucionais).

Exemplo de Anotação de Enfermagem Admissão 

10h00 Admitida no PS Clínico proveniente de sua residência, acompanhada pela filha, em cadeiras de rodas. Apresenta-se alerta, orientada, contactando, refere dor abdominal intensa e constante, tipo cólica. Ausência de lesão de pele, nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de Captopril 25 mg 1x/dia. PA: 150×110 mmHg, T: 39º, P: 79 bpm, R: 25 rpm, Dor: 6. Entregues os pertences para filha Joana. Orientada sobre as normas e rotinas institucionais.

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Referências:

KAWAMOTO, Emilia. Fundamentos de Enfermagem.

ITO, Elaine Emi. Anotações de Enfermagem: reflexo do cuidado.

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